O que é coparticipação e o que é franquia no plano
A coparticipação e a franquia no plano de saúde são mecanismos financeiros de regulação: a primeira é a parcela paga pelo beneficiário à operadora em razão de um procedimento realizado; a segunda é o valor contratual até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura. Nenhuma das duas se confunde com o reajuste da mensalidade. O reajuste altera a contraprestação periódica; a coparticipação e a franquia alteram o desembolso efetivo de quem usa a rede. Este artigo percorre onde cada figura aparece no contrato e na fatura, o que a Lei nº 9.656/1998 exige que esteja escrito com clareza, o que a Resolução CONSU nº 8/1998 veda e como a perícia atuarial separa aumento de prêmio de aumento de gasto do usuário.
O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, na redação da Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001, determina que o contrato indique com clareza a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica. O inciso XI do mesmo artigo exige os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias. São campos distintos. Misturá-los na petição ou na planilha produz um recorte errado: o perito passa a medir o prêmio quando o objeto é o fator moderador, ou o inverso.
A Resolução CONSU nº 8, de 3 de novembro de 1998, publicada no Diário Oficial da União em 4 de novembro de 1998, é o normativo ainda vigente sobre mecanismos de regulação. O art. 3º, I, define franquia como o valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, no reembolso ou no pagamento à rede. O art. 3º, II, define coparticipação como a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora referente à realização do procedimento. A distinção é operacional: na franquia, há um piso abaixo do qual a operadora não entra; na coparticipação, a operadora cobre e depois cobra uma quota do evento.
Onde cada figura aparece no contrato e na fatura
No instrumento, a coparticipação costuma viver em anexo de tabela: percentual sobre o valor pago ao prestador, percentual sobre tabela própria ou valor fixo por evento. A franquia aparece como valor acumulado no ciclo ou como valor por acesso. Na fatura mensal, as três rubricas convivem: contraprestação do mês, eventos de coparticipação lançados após a utilização e, quando há franquia, o saldo ainda não atingido ou o excedente já coberto. Ler só o boleto da mensalidade esconde o custo que o usuário já pagou no caixa próprio.
O art. 4º, I, da Resolução CONSU nº 8/1998 obriga a operadora a informar, no material publicitário, no contrato e no indicador de serviços da rede, os mecanismos de regulação adotados, em especial os fatores moderadores ou de coparticipação, e todas as condições para sua utilização. Informação tardia, só no extrato do mês seguinte ao exame, não cumpre o dispositivo. A prova técnica começa pelo confronto entre o que o anexo promete e o que o extrato cobrou.
Há ainda o recorte do plano coletivo empresarial. O parágrafo único do art. 3º da Resolução CONSU nº 8/1998 esclarece que, nos planos coletivos empresariais custeados integralmente pela empresa, a coparticipação do consumidor, única e exclusivamente em procedimentos, como fator moderador, não é considerada contribuição para os fins dos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998. A qualificação da parcela importa para a manutenção do vínculo após a demissão, e não se resolve pela rotulagem da fatura.
Três fluxos que a planilha precisa isolar
Primeiro fluxo: a contraprestação pecuniária e seus reajustes, inclusive por faixa etária quando o art. 15 da Lei nº 9.656/1998 autorizar. Segundo: os eventos de coparticipação, com data do procedimento, valor-base, percentual ou valor fixo e valor cobrado. Terceiro: a franquia, com o acumulado do ciclo e a data em que a operadora passou a cobrir. Sem essa separação, qualquer percentual de “aumento” mistura prêmio e utilização.
O que a CONSU nº 8 veda e o que a RN nº 433 não chegou a vigorar
O art. 2º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 veda estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. O inciso VIII veda, em internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental. O art. 4º, VII, exige, quando a operadora optar por fator moderador em internação, valores prefixados que não poderão sofrer indexação por procedimentos ou patologias. Esses três dispositivos são o piso vigente.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar publicou a Resolução Normativa nº 433, de 27 de junho de 2018, para disciplinar coparticipação e franquia com teto percentual, limites de exposição financeira e isenções. Em 16 de julho de 2018, a ministra Cármen Lúcia, então presidente do Supremo Tribunal Federal, deferiu medida cautelar na arguição de descumprimento de preceito fundamental ajuizada pelo Conselho Federal da OAB e suspendeu a resolução até exame do relator ou do Plenário. Em 30 de julho de 2018, a própria Diretoria Colegiada da ANS decidiu suspender as novas regras e reabrir a discussão. O teto de 40% anunciado naquela norma, portanto, não é parâmetro vigente. Citá-lo como se fosse regra em vigor é erro de fonte.
O que permanece é o teste da CONSU nº 8: a coparticipação não pode equivaler a financiar o procedimento inteiro, nem funcionar como barreira severa de acesso. O exame é concreto. Um valor fixo de consulta de baixo impacto não se compara, na mesma cláusula, a percentual incidente sobre sessão contínua de terapia ou sobre internação. A perícia não substitui o juízo de abusividade; ela mede a razão entre o desembolso do usuário no mês e a contraprestação cobrada, evento a evento.
Faixa etária não é coparticipação
O art. 15 da Lei nº 9.656/1998 admite variação da contraprestação em razão da idade somente se o contrato inicial prever as faixas etárias e os percentuais de reajuste, conforme normas da ANS, com a vedação do parágrafo único para o consumidor com mais de sessenta anos que participe do produto há mais de dez anos. Essa variação altera o prêmio. Não se confunde com o fator moderador do art. 16, VIII. Planilha que soma os dois e chama o resultado de “reajuste” infla o índice e esconde a causa.
Como a perícia separa reajuste de prêmio e aumento de desembolso
O reajuste de prêmio responde à sinistralidade do grupo, à faixa etária e ao índice contratual. O aumento de desembolso do usuário responde, além disso, à frequência de uso e à forma de cálculo da coparticipação ou da franquia. Dois beneficiários no mesmo contrato coletivo, com a mesma mensalidade, podem ter gasto anual distinto se um usa terapia contínua e o outro só consultas esporádicas. A nota atuarial do coletivo não explica essa diferença. A fatura de eventos explica.
Cenário didático, sem processo real: um contrato coletivo com mensalidade reajustada em um percentual e, no mesmo mês, dez sessões de coparticipação lançadas sobre valor-base não informado no extrato. A pergunta técnica não é se o percentual do prêmio é alto. É se a base de cada sessão coincide com o valor efetivamente pago ao prestador, com a tabela anexa ou com um terceiro valor. Sem a nota fiscal do prestador ou o demonstrativo de pagamento da operadora, a coparticipação percentual é inverificável.
A mesma lógica vale para a franquia acumulada. Se o contrato fixa um valor anual até o qual a operadora não cobre, a memória precisa somar os eventos do ciclo, na ordem cronológica, e marcar a data em que o piso foi atingido. Evento cobrado como franquia depois dessa data, ou evento coberto antes dela, desloca o saldo. Não é opinião: é conferência de caixa.
O que a fatura precisa mostrar para ser reproduzível
Data do atendimento, código ou descrição do procedimento, valor-base, regra aplicada (percentual, valor fixo ou franquia), valor cobrado ao beneficiário e identificação se o lançamento é da contraprestação ou do fator moderador. Extrato que traz só o total do mês impede o recorte. Pedido de exibição dirigido à operadora, com esses campos, é o caminho usual antes do laudo.
Documentos e quesitos da perícia atuarial neste recorte
O conjunto mínimo tem seis peças: o contrato e o anexo de coparticipação e franquia; o regulamento do produto; as faturas de contraprestação do período; os extratos de eventos (coparticipação e franquia) com data e valor-base; a comunicação de reajuste da contraprestação, se houver; e, no coletivo, a nota técnica ou o demonstrativo de sinistralidade que a operadora tiver apresentado à pessoa jurídica estipulante. Sem o extrato de eventos, o laudo mede só o prêmio e deixa o recorte deste artigo de fora.
Quesitos úteis pedem número, não qualificação jurídica. Primeiro: qual o valor acumulado de coparticipação no período, evento a evento, com a regra contratual aplicada a cada um. Segundo: qual o valor acumulado de franquia e em qual data o piso contratual foi atingido. Terceiro: qual a razão, mês a mês, entre o desembolso de fatores moderadores e a contraprestação cobrada. Quarto: a base de cálculo de cada coparticipação percentual coincide com o valor pago ao prestador, com a tabela anexa ou com terceira base. Quesito que pergunta se a cláusula é abusiva devolve matéria de direito ao perito e tende a ser recusado.
A identificação de cobranças em desacordo com o anexo exige conferência documento a documento. Esse é o ponto em que a perícia atuarial entra no recorte: não para opinar sobre o índice de reajuste do coletivo, já tratado em artigo próprio, mas para reconstruir o caixa do usuário a partir dos eventos.
Perguntas frequentes
Coparticipação e franquia são a mesma coisa?
Não. A Resolução CONSU nº 8/1998, art. 3º, distingue: coparticipação é a parte paga pelo consumidor à operadora pelo procedimento realizado; franquia é o valor contratual até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura. Uma cobra quota do evento; a outra define um piso abaixo do qual a operadora não entra.
O reajuste da mensalidade inclui a coparticipação?
Não. O art. 16 da Lei nº 9.656/1998 trata a franquia e a coparticipação no inciso VIII e os critérios de reajuste da contraprestação no inciso XI. São campos distintos. Somar os dois e chamar o resultado de reajuste mistura prêmio com utilização.
A RN nº 433/2018 da ANS ainda vale?
Não como norma vigente. A ministra Cármen Lúcia suspendeu a resolução em 16 de julho de 2018, em cautelar de ADPF do Conselho Federal da OAB. Em 30 de julho de 2018 a própria ANS suspendeu as regras. O parâmetro vivo continua sendo a Resolução CONSU nº 8/1998.
A coparticipação pode chegar a 100% do procedimento?
O art. 2º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 veda coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento pelo usuário, ou fator restritor severo ao acesso. O exame é concreto, sobre o evento e sobre o efeito no acesso, não sobre um percentual genérico de mercado.
Internação pode ter coparticipação em percentual?
O art. 2º, VIII, da mesma resolução veda, em internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental. O art. 4º, VII, exige valores prefixados, sem indexação por procedimento ou patologia.
Faixa etária se mistura com coparticipação?
Não. O art. 15 da Lei nº 9.656/1998 disciplina a variação da contraprestação por idade, com faixas e percentuais previstos no contrato inicial. Isso altera o prêmio. Coparticipação e franquia são fator moderador do art. 16, VIII, e respondem ao uso, não à idade.
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Encaminhe o contrato com o anexo de coparticipação e franquia, as faturas da mensalidade e os extratos de eventos. A equipe indica quais colunas a planilha precisa isolar e qual o escopo da perícia atuarial antes da definição dos quesitos.
O que levar ao perito neste tema
Leve o contrato com o anexo de coparticipação e franquia, as faturas da mensalidade, os extratos de eventos do período e a carta de reajuste da contraprestação. Peça ao perito a separação das três colunas — prêmio, coparticipação e franquia — e a razão mês a mês entre fator moderador e contraprestação. Não peça a qualificação da cláusula. Peça a base, a regra, a data e a diferença entre o cobrado e o que o anexo descreve.
Laudo que permite a terceiro refazer a soma dos eventos a partir dos mesmos extratos resiste à impugnação. Conclusão que mistura reajuste de prêmio com coparticipação, ou que cita o teto da RN nº 433/2018 como se vigorasse, não resiste.
A Central de Peritos Associados é especializada em perícia contábil, econômica e financeira. Atua em todo o Brasil com equipe multidisciplinar.