No plano de saúde coletivo, a operadora pode usar critérios próprios de reajuste, inclusive a sinistralidade da carteira e a variação de custos médico-hospitalares. O que ela não pode é apresentar um percentual sem demonstrar de onde ele veio. É exatamente aí que a perícia atua: pedindo a base de sinistros do período, a receita de contraprestações, o índice de sinistralidade apurado e a memória de cálculo do percentual — e testando se o número aplicado no boleto fecha com essa base. Reajuste sem demonstração da composição é o que se discute em juízo.
O tema interessa ao advogado que questiona o índice e à empresa que contratou o coletivo empresarial e recebeu um reajuste que não consegue explicar ao próprio orçamento. Este conteúdo é informativo, não constitui laudo ou parecer e não antecipa resultado de nenhuma demanda.
Como o reajuste do plano coletivo é formado
A Lei 9.656/1998 disciplina os planos privados de assistência à saúde e trata do conteúdo obrigatório dos contratos. Entre as cláusulas que o art. 16 exige que constem com clareza estão os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias. A leitura é direta: o critério não é uma prerrogativa implícita da operadora, é cláusula contratual que deve estar escrita e ser compreensível.
A regulação do setor cabe à Agência Nacional de Saúde Suplementar. A Lei 9.961/2000, que criou a ANS, atribuiu à agência competências de regulação e de acompanhamento dos reajustes e revisões das contraprestações dos planos privados de assistência à saúde.
Na formação do percentual de um coletivo, dois componentes costumam aparecer. O componente de sinistralidade, que compara o que a carteira consumiu em despesa assistencial com o que arrecadou em contraprestações. E o componente de variação de custos médico-hospitalares, conhecido pela sigla VCMH, que captura a inflação específica do setor — preço de procedimento, material, diária hospitalar e a incorporação de novas tecnologias.
São dois componentes distintos, com fontes distintas. Somá-los sem discriminar cada parcela é uma das razões pelas quais o reajuste chega ao contratante como um número único, impossível de conferir.
Coletivo e individual: por que a regra é diferente
No plano individual ou familiar, o reajuste anual por variação de custos observa índice máximo divulgado pela ANS, aplicável ao conjunto desses contratos. É um teto externo, publicado.
No plano coletivo — empresarial ou por adesão —, a formação do percentual decorre da negociação entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, com base na experiência da própria carteira, sujeita ao acompanhamento e às regras de informação da ANS. A premissa regulatória é que existe uma pessoa jurídica capaz de negociar em condições distintas das do consumidor individual.
Essa premissa, porém, não dispensa a demonstração. E aqui entra o Código de Defesa do Consumidor: a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça enuncia que se aplica o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. O art. 51, X, do CDC considera nula a cláusula que permita ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação unilateral do preço.
A conjugação das duas coisas é o ponto que sustenta a perícia: a operadora pode usar critério próprio, mas o critério precisa ser verificável. Percentual que não se reconstitui a partir de nenhuma base documentada aproxima-se, na prática, da variação unilateral.
O índice de sinistralidade: o que é e como se calcula
Sinistralidade é a razão entre a despesa assistencial e a receita de contraprestações de um mesmo período. Em fórmula:
Sinistralidade = despesa assistencial do período ÷ receita de contraprestações do período
A despesa assistencial é o custo dos eventos indenizáveis: consultas, exames, terapias, internações, materiais e procedimentos efetivamente utilizados pelos beneficiários daquela carteira. A receita de contraprestações é o total faturado no mesmo período pelo contrato.
O contrato coletivo em geral estabelece uma sinistralidade-meta ou índice técnico de equilíbrio. Quando a sinistralidade apurada supera a meta, aciona-se o reajuste técnico, cuja mecânica usual é a razão entre o índice apurado e o índice-meta.
Três definições precisam estar escritas no contrato para que essa conta seja verificável: qual é o período de apuração, o que compõe a despesa assistencial e qual é o índice-meta. Faltando qualquer uma, o mesmo conjunto de dados produz percentuais diferentes conforme a escolha de quem calcula — e a escolha, nesse caso, é sempre de quem emite o boleto.
O que a perícia pede à operadora
O trabalho técnico começa por um rol documental objetivo. O que se requisita, em regra:
- Contrato e aditivos, com a cláusula de reajuste e a definição do índice-meta e do período de apuração.
- Base de sinistros do período, analítica: data do evento, tipo, beneficiário identificado por código, valor pago.
- Receita de contraprestações do período, mês a mês, por contrato.
- Movimentação cadastral — inclusões e exclusões de beneficiários, com data, e a composição da carteira por faixa etária.
- Memória de cálculo do percentual aplicado, discriminando a parcela de sinistralidade e a de variação de custos.
- Nota técnica ou demonstrativo atuarial que fundamente as premissas utilizadas.
- Comunicações à contratante, com a data em que o percentual foi informado.
Esse rol é o núcleo dos quesitos. A formulação segue a mesma disciplina de qualquer perícia: pergunta específica, respondível por documento. Vale conferir os erros mais comuns na formulação de quesitos antes de protocolar, porque quesito genérico devolve resposta genérica.
Como se testa se o percentual fecha
Com a documentação em mãos, o teste é uma reconstituição em quatro passos:
- Recalcular a despesa assistencial do período somando a base analítica de sinistros e conferindo o total contra o valor informado pela operadora. Divergência aqui já compromete tudo o que vem depois.
- Recalcular a receita de contraprestações a partir do faturamento mês a mês, conferindo com a movimentação cadastral — carteira que encolheu no período reduz a receita e eleva o índice, e isso precisa aparecer.
- Apurar a sinistralidade pela razão entre os dois valores recalculados e compará-la com o índice que a operadora declarou.
- Reconstituir o percentual aplicando a mecânica contratual sobre o índice apurado e confrontar com o percentual efetivamente cobrado no boleto.
O resultado do teste é um de três: o percentual fecha com a base; o percentual não fecha e a diferença é quantificável; ou a operadora não apresentou a base, e então não há como reconstituir. Os três desfechos são conclusões técnicas legítimas, e o terceiro precisa ser registrado como tal, com a indicação do documento faltante.
Achados que aparecem com frequência
Alguns padrões se repetem nas auditorias de reajuste coletivo:
- Período de apuração deslocado — a operadora apura doze meses que não coincidem com o período previsto em contrato, capturando meses de sinistro alto.
- Despesa assistencial com itens não previstos — inclusão de despesa administrativa ou de rateio no numerador do índice.
- Dupla contagem de reajuste — aplicação do reajuste por variação de custos e do reajuste técnico sobre a mesma base, sem discriminar as parcelas.
- Reajuste por faixa etária somado ao anual sem demonstrar cada componente separadamente.
- Ausência de memória de cálculo — o percentual é comunicado como resultado, sem a conta que o produziu.
Nenhum desses achados decide a causa por si. Cada um é uma diferença mensurável, apresentada com o documento de origem, para que possa ser impugnada de forma específica — a mesma lógica que orienta a impugnação ao laudo pericial.
Perguntas frequentes sobre reajuste de plano coletivo
A operadora pode reajustar o plano coletivo por sinistralidade?
No plano coletivo, a formação do percentual decorre da negociação com a pessoa jurídica contratante e pode considerar a experiência da própria carteira, inclusive a sinistralidade e a variação de custos médico-hospitalares. O art. 16 da Lei 9.656/1998 exige que os critérios de reajuste e revisão constem do contrato com clareza.
O que é índice de sinistralidade?
É a razão entre a despesa assistencial e a receita de contraprestações de um mesmo período. Mede quanto da arrecadação do contrato foi consumido pelos eventos assistenciais utilizados pelos beneficiários. Quando o índice apurado supera o índice-meta previsto em contrato, costuma-se acionar o reajuste técnico.
Por que o reajuste do coletivo é diferente do individual?
No plano individual ou familiar, o reajuste anual por variação de custos observa índice máximo divulgado pela ANS. No coletivo, o percentual é negociado entre operadora e pessoa jurídica contratante, com base na experiência da carteira, sujeito ao acompanhamento e às regras de informação da agência.
O CDC se aplica ao contrato de plano de saúde?
A Súmula 608 do STJ enuncia que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Entre os dispositivos relevantes para a discussão de reajuste está o art. 51, X, do CDC, que considera nula a cláusula que permita ao fornecedor variação unilateral do preço.
Quais documentos a perícia precisa para conferir o reajuste?
Contrato e aditivos com a cláusula de reajuste, base analítica de sinistros do período, receita de contraprestações mês a mês, movimentação cadastral de beneficiários, memória de cálculo do percentual, nota ou demonstrativo atuarial das premissas e as comunicações enviadas à contratante.
E se a operadora não apresentar a base de cálculo?
Nesse caso, o perito registra que não foi possível reconstituir o percentual, indicando exatamente qual documento faltou e qual etapa do teste ficou impossibilitada. A ausência de base é uma conclusão técnica, e não um vazio: ela delimita o que pôde e o que não pôde ser verificado.
O que é VCMH?
É a sigla de Variação de Custos Médico-Hospitalares, indicador que mede a inflação específica do setor de saúde, influenciada por preço de procedimentos, materiais, diárias hospitalares e incorporação de novas tecnologias. É componente distinto da sinistralidade e, por isso, deve ser demonstrado em parcela própria.
Conclusão
A discussão sobre reajuste de plano coletivo raramente é sobre o direito de reajustar. É sobre a demonstração do percentual: qual período foi apurado, o que entrou na despesa assistencial, qual era o índice-meta e como se chegou ao número do boleto.
Quando a base existe e é apresentada, o teste confirma ou quantifica a diferença. Quando a base não é apresentada, isso também é resultado — e é registrado com a indicação do documento ausente. Em qualquer dos casos, o que transforma a inconformidade em prova é a memória de cálculo, não a impressão de que o aumento foi alto.
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Fontes: Lei 9.656/1998, art. 16; Lei 9.961/2000 (criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar); Lei 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), art. 51, X; Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.